Registrace | X. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

Organizace:

*

Oddělení:

Ulice, čp:

*

Město:

*

PSČ:

*

Stát:

* Přidat stát

Telefon:

Mobil:

* Takto označená pole jsou povinná

Vyplňte v případě, že si účast hradíte sami
Vyplňte v případě, že Vám účast hradí Váš zaměstnavatel
Vyplňte v případě, že Vám účast hradí farmaceutická společnost

Jméno, příjmení nebo Název organizace:

*

ZaměstnavatelNázev společnosti:

*

Ulice, čp:

Město:

PSČ:

Stát:

* Přidat stát

IČO:

* Dohledat v systému ARES

DIČ:

Jméno kontaktní osoby:

*

E-mail na kontaktní osobu:

*

E-mail, na který pošleme kopii faktury:

*

Poznámka:

* Takto označená pole jsou povinná

Lékař
Ortoptista, Zrakový terapeut, NLZP

Lékař - Pasivní účast člen ČSDOS, ČOS, SOS - platba od 16.9. - 150 € (na místě) Lékař - Pasivní účast - ostatní - platba od 16.9. - 171 € (na místě)

Pasivní účast - člen České společnosti ortoptistek, Asociace zrakových terapeutů - platba od 16.9. - 150 € (na místě) Pasivní účast - ostatní nelékařský zdravotnický personál - platba od 16.9. - 171 € (na místě)

Poznámky, speciální požadavky (např. dietní omezení). :

Provedením registrace berete na vědomí Zásady pro zpracování osobních údajů.